微·无创 | NO.8 病例分享 之 巨大子宫多发性子宫肌瘤
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01病史
主诉：发现子宫肌瘤半年。
现病史：半年前发现子宫肌瘤，未做治疗。平素月经规律：6-7天/28天，痛经（-），量多。贫血：HgB：42g/L。现无不适症状。B超（2018.7.16）：多发性子宫肌瘤，最大肌瘤7.1*6.5cm。宫颈刮片（2018.6）：正常。
多发性子宫肌瘤 重度贫血
这个病人来门诊的时候，就是很明显的贫血貌，虽然发现子宫肌瘤的时间才半年，但显然她的病程已经远远不止了。这在临床上也并不少见，因为月经量多少才算多是一个很主观的感受，很多女性长期月经量多，但自己并不觉得多，也没有定期到医院体检的意识，虽然贫血，但长期的贫血状态机体已经形成了耐受。
我们给她选择的治疗方案是先使用GnRHa类药物让她不来月经，同时口服铁剂进行补血，病人也利用准备的这段时间，进行了磁共振的检查。
从MRI上，我们终于了解了这个病人的子宫肌瘤的详细情况，整个子宫的最长径已经逼近了18cm，前后径约8cm，左右径约12cm，而肌瘤的大小，也远比超声检查中提示的大，超声在测量这种巨大的子宫肌瘤的时候，本身就容易存在比较大的误差。
知道了她的情况后，3个月后复查血常规已经不贫血了，我们给她安排进行了经皮的微波治疗+宫腔镜检查。
从宫腔镜检查来看，并没有很明显的宫腔内的粘膜下肌瘤了，宫底有一部分的子宫肌瘤突起，但这个肌瘤是我们术前MRI中那个10×7cm的子宫肌瘤，只从宫腔镜下切除这一小部分突起意义并不是很大，我们可以通过经皮的微波来处理这个肌瘤。
最终微波治疗共计消融了33分钟，对于术前发现的3个比较大的子宫肌瘤都进行了处理。
子宫肌瘤的病人如果有贫血，往往可能是粘膜下子宫肌瘤导致的，所以我们在门诊需要给她做的第一件事就是先纠正她的贫血，毕竟HB 42g/L的情况，做任何治疗都很危险，长期缺氧也会导致多器官的问题。如果贫血不是很重的情况，可以考虑直接宫腔镜切除粘膜下的子宫肌瘤，但这样重度贫血的情况，我们还是希望等血色素再提高一些再进行治疗。
GnRHa作为子宫肌瘤的术前处理方式，大部分情况下都可以有效的缩小子宫肌瘤，降低术后术的难度和风险，对于特别大的子宫肌瘤，我们都会进行术前的预处理，但同时也面临依从性的问题，一些病人使用后因为不来月经，病灶也缩小了，可能就不再来医院了，但等到月经恢复后，子宫会迅速恢复大小，症状也会恢复，所以在使用GnRHa预处理的时候，一定要和病人充分沟通，避免这样的情况。
进行预处理之后，具体使用哪种方式进行就可以灵活处理了，术前的磁共振提示子宫肌瘤病灶并不是富含水分的类型，所以对于微波这样的热消融治疗是可以进行的，就能够通过比较小的创伤完成对子宫肌瘤的消融，这个病人因为肌瘤比较分散，我们最终使用了3次穿刺孔来分别完成每个子宫肌瘤的消融。
治疗完成后，微波的术后恢复也很快，因为伤口很微小，患者当天就可以下地活动，在医院观察一晚后就可以出院，这样的“超微创”治疗，在患者的体验上有很大的优势，但因为超声监控下每个病人的图像质量不尽相同，同时为了保证安全，往往很难做到100%的消融，但一般能够达到70%左右的消融率即可达到改善症状的目的，目前我们也在不断的摸索更多的方法。
龚晓明 冯洋
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